SOCIA - nadácia na podporu sociálnych zmien 
Fond Lienka pomoci
žiadosť o poskytnutie podpory 

	

Názov projektu	

Číslo projektu
vyplní nadácia SOCIA

						

IČO

Názov organizácie

								

PSČ

Adresa a obec

Číslo účtu, IBAN, SWIFT a názov banky*

Tel./fax:

Kraj

E-mail	

Štatutárny zástupca organizácie (meno, funkcia v organizácii, kontaktná adresa, tel.)

Osoba zodpovedná za projekt (meno, funkcia v organizácii, kontaktná adresa, tel. e-mail)

Vyplňuje sa, ak je žiadateľom obce/mesto prípadne nimi zriadený poskytovateľ:
Počet seniorov nad 62 rokov (v obci/meste):.............
Koľkým seniorom v obci/meste je poskytovaná terénna alebo ambulantná služba:......................................................
a)	vlastnými zamestnancami ...................
b)	zamestnancami obecnej organizácie ...................
c)	zmluvným partnerom ...................
Aké boli výdavky obce na tieto služby v roku 2013 ...................€

Vyplňuje sa, ak je žiadateľom neverejný poskytovateľ:
Počet seniorov nad 62 rokov (ktorým, v súčasnosti poskytujete terénne, ambulantné služby):.............
Celkové náklady na terénne a ambulantné služby a spolufinancovanie obcí, miest na tieto vami poskytované T a A služby v roku 2013
Celkové nálady v roku 2013......................................... €
Spolufinancovanie obcí/miest v roku 2013 ....................................€

* číslo účtu, IBAN a SWIFT v banke, kam budú v prípade schválenia žiadosti prevedené finančné prostriedky

Žiadame o poskytnutie príspevku z Fondu Lienka pomoci v celkovej výške 

Potvrdzujeme, že všetky údaje, ktoré sme v žiadosti a prílohách uviedli, sú pravdivé a presné. 

Osoba zodpovedná za projekt / dátum		    Štatutárny zástupca organizácie / dátum

Požadovaná štruktúra žiadosti

1.	Údaje o žiadateľovi (max. ½  strana)
a)	Zameranie organizácie, rozsah terénnych a ambulantných služieb poskytovaných pre seniorov v roku 2013. Popíšte ich bežnými ukazovateľmi: počet osôb, ktorý dostáva službu, počet vydaných obedov, počet najazdených km, náklady na jednotlivé služby atď.
b)	Získala Vaša organizácia v minulosti podporu od Nadácie SOCIA? Ak áno, uveďte kedy a na aký projekt.

2.	Informácie o projekte (max. 1 strana)
a)	Ciele projektu.
b)	Popis projektu a jeho prínos pre seniorov (aké pozitívne zmeny pre seniorov projekt prinesie, ako projekt reflektuje individuálne potreby seniorov, v akej miere projekt stimuluje samostatnosť a/alebo vlastnú zodpovednosť a dôstojný život seniorov).
c)	Časový rámec projektu a osoby zapojené do projektu.
d)	Uveďte akékoľvek iné informácie, ktoré považujete za dôležité, ktoré by pomohli pri posudzovaní Vášho projektu.

3.	Rozpočet projektu (max. 1 strana)
Celkový rozpočet projektu, s komentárom a rozpisom výpočtu položiek.

4.	Udržateľnosť sociálnej služby (max. ½ strany)
Ako budete financovať/zabezpečovať náklady na podporenú službu po vyčerpaní nášho príspevku?

5.	Povinné prílohy
Štatút alebo iný dokument dokladajúci vznik a registráciu predkladajúcej organizácie (len                 v prípade MNO alebo organizácie zriadenej obcou), stačí len kópia.

6.	Nepovinné prílohy
Cenové ponuky, ...

Túto žiadosť pošlite riadne vyplnenú spolu s prílohami mailom na adresu lienkapomoci@socia.sk a jeden podpísaný originál poštou alebo osobne najneskôr 5.mája 2014 (v prípade posielania poštou rozhoduje pečiatka na obálke) na adresu: 

SOCIA – nadácia na podporu sociálnych zmien
Mgr. Vilma Vitteková
Koordinátorka Fondu Lienka pomoci
Legionárska 13
831 04 Bratislava
V prípade otázok nás môžete kontaktovať na:
Tel.: 02/5564 5214, Tel./fax: 02/5564 5215 Mobil: 0911 240 002
E-mail: lienkapomoci@socia.sk